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输血前请三思
发布时间:2016-10-31 09:19 来源:弘皓电子科技 阅读:
有些人言必称循证医学,其实真正能严格按照这一规范开展治疗并不是那么容易。输血这个临床常用的方法就是在没有经过确定性研究的情况下进入临床,并被广泛使用的方法。但是最近十年的研究表明,输血被严重过度使用,对某些患者来说这不仅没有给带来好处,而且可能成为催命符。今天《自然》发表一篇评论文章,介绍了这方面的研究进展和美国在这方面的一些作法,提出要采用更严格的输血指征,控制输血次数,提高输血的正面价值。输血的问题说明,循证医学仍然需要加强,不仅是对一些新的治疗方法,对一些习以为常的医学技术仍然需要重视,需要严格的临床研究证据。
循证医学(Evidence Based Medicine,EBM)是遵循科学证据的临床医学。它提倡将临床医师个人的临床实践和经验与客观的科学研究证据结合起来,将最正确的诊断、最安全有效的治疗和最精确的预后估计服务于每位具体患者。循证医学本质是希望区别于传统医学(并不是中医这种)。传统医学是以经验医学为主,即根据非实验性的临床经验、临床资料和对疾病基础知识的理解来诊治病人。循证医学并非要取代临床技能、临床经验、临床资料和医学专业知识,它只是强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据基础上。
循证医学为什么重要,是因为传统医学存在不可靠的问题,最近美国总统提出的精准医学可以说是对循证医学最好的战术上的解释,因为循证医学尽管重要,但医学目前在整体上仍然是一个缺乏精确性的学科,必须在精确性资料和证据上提供更多更全面的基础,才能保证循证医学有效发挥作用。最近《自然》杂志再次对这一问题进行了讨论,并用一些真实的案例,更真实地解释了循证医学的价值。
斯坦福医院是加利福尼亚的一家大型著名医院,2009年,该医院当年用于输血的费用为680万美圆,分析发现许多医生不遵守输血指南,存在过度随意给患者输血的问题。为减少医疗开支,2010年7月,该医院规定,任何医生使用医院计算机系统提出输血申请时,必须提供患者近期所有检验数据,如果患者检验数据显示该患者缺乏输血指征,血液中心将给医生提出委婉警示,提醒关注应用指南和进一步确认输血的必要性。2013年根据该研究发表的2篇论文显示,该医院的之一做法产生了显著效果。不仅2009-2013年期间该医院红细胞输血同比下降了24%,每年节约医疗费用达到160万美圆。更有价值的是,患者死亡率、平均住院天数也显著下降。简单说就是输血次数减少,整体预后反而提高,而这只是给医生提醒一下,没有使用任何强制性措施。
输血是一种常规临床治疗手段,2011年,美国医生全血和成分输血输血规模为2100万单位,英国这一数字为300万。尽管输血能救命,但经常被不必要使用,但有时输血不仅不会带来好处,甚至会对患者产生致命危害。约翰霍普金斯大学健康系统麻醉医生和血液管理项目主任Steven Frank认为,输血可救命的概念早已深入人心,许多人认为输血越多越好。这已经走向问题的反面,现在是时候提出输血越少越好的概念了。
科学家现在已经建议采用更为严格保守的输血指南。但多少年来建立的医疗实践习惯并不是那么容易改变。即使指南非常清晰,证据显示临床医生经常没有严格执行指南。伦敦卫生与热带医学临床研究主任Ian Roberts说,让医生放弃对输血的偏爱远比想象的难。
血液病和维生素缺乏都可导致贫血和组织缺氧,输入红细胞对纠正这种状态十分有用。也有因为某些血液成分缺乏需要补充,例如血小板等,但红细胞是最常用的。科学家和医生自从17世纪就开始研究输血治疗,但知道1900年代,科学家发现血液中存在不同组份,并掌握了储存血液的技术,输血才开始成为常规临床治疗方法。血库真正开始出现于第二次世界大战,在英国,采血队在全国各地采集血液,以治疗前线上受伤需要血液的战士。1944年在一个海报上就写着“Will you help by giving a little of your blood?”。二战期间,超过75万民众响应这一号召捐献血液,有的人先后捐献7-8次。此后几十年间,动员献血的活动开始普遍发生,尤其是在战争和灾难期间。但是输血本身并没有经过严格的科学研究,因为这期间,双盲随机对照实验的还没有成为临床研究的标准,而输血的理由似乎理所当然。Roberts说,人们普遍认为,血液的重要性是理所当然的。如果失血,就必须输血。
1980和1990年代,因发现因为输血可引起乙肝和爱滋病病毒传播,迅速引起人们对输血安全性的担忧。对传染性疾病的检测导致采集血液成本的增加,也强化了对捐献者的筛选标准。一些临床医生开始考虑是否应该尽量减少输血次数。
1994年,加拿大科学家评估了患者对过分输血的反应。常规情况下,决定患者输血的标准是根据血红蛋白水平。WHO定义健康的血红蛋白水平是男性每百毫升血液13g以上,女性为12g。历史上医生决定输血的标准是患者血红蛋白水平低于10 g。现在加拿大蒙特利尔大学工作的流行病和重症医学家Paul Hébert带领这一小组对这一标准进行了研究,将重症患者随机分为两组,一组按照10 g标准输血,另一组则按照7g的修改标准。30天后,所有一组患者都接受了输血,平均5.6个单位红细胞单位,一个红细胞单位是从500毫升全血中分离的红细胞。另一组按照7g标准的患者只接受了平均2.6单位红细胞,其中1/3的患者没有接受输血。结果发现两组的死亡率没有差异。对2个亚组进行深入分析发现,输血少的55岁以上的中度患者死亡率更低。当看到这一结果时,Hébert的第一反应是弄错了,他问统计学家是否存在计算错误,但统计学家认为计算正确。但是他们仍然对所有研究结果进行了反复核对。1999年,他们在《新英格兰医学杂志》发表了这一研究结果。斯坦福大学医学中心输血医学项目主任Lawrence Tim Goodnough说,虽然1999年只有这一项研究,但立刻受到人们广泛关注。每个人看到这个研究都表示怀疑。
2007年到2014年,至少有6个更大规模的随机临床研究相继发表,每个都观察了更严格的输血标准。这些研究的对象更广泛,从脓毒症休克、脑外伤到胃肠出血,还有儿童重症,成年心脏外科手术和老年关节手术等。6项研究全部显示,使用更严格输血标准不仅没有危害,而且给部分患者带来好处。
现在科学家开始研究为什么输血并不总是必然给患者带来好处。或许血红蛋白水平不是一个理想的标准,医生其实更关心的是组织的氧气是否足够。另外,输入的他人血液在患者体内不一定能有效工作。
新鲜的红细胞富有弹性,非常容易流过毛细血管,但是在血库存放1周后,红细胞就会变硬。这些细胞会发生变形,黏度增加,对氧气有很强的结合力(不容易释放氧气)。这些改变属于血液储存损伤能让红细胞降低运输氧气的功能。这或许就是作为生命礼物输血不是一直对患者有利的原因。现在进行的更大规模的临床研究以确定血液储存是否能导致患者预后变差,结果可能在年内发表。输血的好处不仅不明确,而且还有可能存在危险。因为输血能传播传染性疾病,增加心脏负担,促进肺损伤。
甚至输血会成为对患者免疫系统的造成剧烈打击。Frank认为,因为血液显然是一种液体器官,严格讲输血就是一种典型的器官移植。输血时需要严格执行血型标准就是因为这个原因。但是血液中不仅存在已经了解的血型,也有许多其他可能不相容的抗原,这些抗原仍然可以引起免疫排斥反应。更奇怪的是,输血有时候能阻断患者正常免疫反应,导致患者容易发生感染,虽然现在对这种现象的机制仍不了解。这些输血的危险并没有引起足够重视,非常容易在临床实际中被忽视,因为许多接受输血的患者本身就是病情严重,医院内感染也是常见的情况。只有经过大规模的严格的临床对照研究才能将这些危害显示出来。
当然,对某些大量快速失血的患者,输血仍然是挽救生命的重要方法。在2014年的一篇文章中,Roberts等发现,输血只对那些最严重的创伤患者有价值,但对中度创伤患者,反而会增加死亡率。但是输血的非常可靠标准仍然没有完全确定。对于那些心脏病发作或中风患者,是否需要降低标准并没有大规模的临床对照研究数据。2015年1月,科学家意外发现放宽输血标准对癌症手术患者的预后更好。这些情况说明,输血的作用和危险性都非常复杂,需要临床医生在决定给患者输血时认真思考。但专家说,证据显示许多输血是不必要的。Robert比较形象地描述这一问题,显然输血对某些患者是救命的手段,对某些患者是加快死亡的毒药。
这种对待输血的保守态度逐渐被医生接受,越来越多的医学协会和专业组织推荐输血的标准为血红蛋白7-8 g/ dL,医院也开始实施某些措施以减少不必要的输血次数。如建议医生采用铁补充剂作为择期手术的贫血患者,或者推广贮存式自体输血方法。这些措施曾经长期被用于美国一个宗教组织耶和华见证人的信徒使用,现在开始被更广泛的民众采用。注:耶和华见证人禁戒血,包括不食用血或没放血的肉,不献血也不接受异体全血输血。因而耶和华见证人非常支持相对安全的不输血疗法。
恩格尔伍德医院和医疗中心执行主任Aryeh Shander透漏,现在越来越多的国家派医生到美国学习新的输血和血液管理项目。
荷兰在这方面也走在前列,2000年,荷兰将输血的指证调整为6.4g/dL,根据报道至少2009年其中一个血库的血液使用下降了12%。血液管理项目的改革、新的临床指南和采用微创外科技术等都能减少临床输血的数量,这在许多国家都已经显出效应。英国在1999年-2012年之间,红细胞输血的需求下降了20%,美国全血和成分输血的总量在2008-2011年间下降了8%。美国血库学会AABB预测,最新将要公布的后续年份数据估计会降低到10%。自从2001年后,美国医院因为血液短缺取消的手术比例稳定下降。
虽然输血的整体需求下降,但是将来某些地区可能会因为灾难发生一过性大量需求,医生们预测,某些血液成分如血小板缺乏的局面将会改变。
AABB执行官Miriam Markowitz认为,降低输血仍然有很大的空间,例如2011年和2013年,英国超过9000次输血是不一定必要的。
肯塔基州立大学心脏外科学医生Victor Ferraris认为,只修改临床指南是不够的,许多人不会注意指南。外科医生是非常经验导向的职业,每个外科医生都会反复经历输血挽救人生命的过程。
2014年10月发表的一项调查研究发现,尽管约翰霍普金斯医院ICU医生绝大多数都说理想的输血标准是7 g,但是医院电子医疗纪录表明证明,其中一个ICU大约84%的患者,另一ICU甚至92%的患者都没有在这一标准下被实施了输血。一些医生表示,他们的患者病情严重,符合输血条件,输血指南不适合他们。亚特兰大埃默里大学的重症医学专家David Murphy等研究发现,尽管医生们普遍了解指南,但大部分护士都不了解。ICU也没有标准的输血规范,也很少针对某患者是否输血进行过讨论。
斯坦福的研究表明,只需要采取适当措施,就可以改进这一现状。在计算机警示开始前,8g以上输血的患者超过50%,但计算机警示后下降到30%。效果是立竿见影,而且具有持续性。或许将来应该制定更严格的规定,例如输血必须进行小组讨论等。

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